مقدمه و اهمیت موضوع

    هاری یک بیماری حاد و کشنده ویروسی سیستم مرکزی است که مخصوص گوشتخواران اهلی و وحشی بوده انسان و سایر حیوانات  خونگرم پستاندار بطور تصادفی و غالباً از طریق گزش  به آن مبتلا می شوند

  اهمیت بیماری به دلایل زیر می باشد:

1.       میزان کشندگی بالا ( صد درصد ) بطوری که پس از ظهور علائم بالینی چه در انسان و چه در حیوان متاسفانه درمان پذیر نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود.

2.       افزایش روند حیوان گزیدگی انسانی که بناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان پیشگیری مجروهین می گردد که در مورد واکسن کلاً و در مورد سرم بخش اعظم آن از کشورهای خارج خریداری می گردد. بطوریکه سالانه حدود 16 میلیارد ریال توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و فقط به خرید فوق اختصاص می یابد.

3.       تلفات و خسارت اقتصادی که بیماری در دام ها ایجاد می کند.

و ضعیت و پراکندگی بیماری در جهان

      با وجودیکه بیش از یک قرن از کشف واکسن هاری توسط پاستور می گذرد به علت تنوع میزبان های حساس به بیماری در حیوانات اهلی و وحشی نظیر گوشتخواران، علفخواران، جوندگان، خفاش ها هنوز بیماری در بیشتر کشورهای جهان از نواحی قطبی تا مناطق استوایی به صورت آندمیک وجود دارد و علیرغم پیشرفت های حاصل در تکنولوژی و علوم پزشکی و پیراپزشکی و مطالعات گسترده دهه اخیر با کمال تاسف هنوز درمانی برای مبتلایان به هاری پس از ظهور علایم بالینی وجود ندارد. بطویکه علیرغم عدم گزارش دهی بسیاری از کشورها سالیانه نزدیک به 6 میلیون نفر در دنیا علیه هاری واکسینه شده حدود 000/500 نفر با فجیع ترین وضعی در اثر این بیماری جان می سپارند.

وضعیت بیماری در ایران

     درکشور ما هم مشکل هاری وحشی و هم گرفتار هاری اهلی می باشیم. هاری حیوانی به صورت آندمیک در تمام استان های کشورکم وبیش وجود دارد امادر مناطق جنگی و کوهستانی شیوع آن بیشتر است. مخازن هاری وحش در نقاط کوهستانی گرگ و روباه می باشد. مخازن هاری شهری معمولاً سگ های ولگرد و در موارد کمی گربه ها هستند. ضمناً هر ساله تعداد زیادی از دام های اهلی در اثر ابتلای به هاری تلف شده و زیان های اقتصادی فراوانی را بوجود می آورند.

بر اساس آخرین گزارشات رسیده از استان ها در سال 1374 پراکندگی گاز گرفتگی انسان توسط حیوانات مختلف به شرح زیر است :

الف:استان های با آلودگی بسیارشدید(بروز230ـ 177 درصد هزار نفر جمعیت) شامل: استان اردبیل

ب:   استان های با آلودگی شدید ( بروز 176 ـ 121 در صد هزار نفر جمعیت ) شامل: استان های     گیلان، مازندران، آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی و کهگیلویه و بویر احمد

ج:    استان های با آلودگی متوسط (بروز 120 ـ 1/ 66 در صد هزار نفر جمعی ) شامل:استان های خراسان، سمنان، مرکزی، زنجان، همدان، خوزستان، چهار محال بختیاری، فارس، بوشهر و کرمان

د:    استان های با آلودگی کم ( بروز 66 ـ 11 در صد هزار نفر جمعیت ) شامل:استان های تهران، کردستان، کرمانشاه، ایلام، لرستان، اصفهان، یزد، سیستان و بلوچستان و هرمزگان

عامل بیماری

     ویروسی است نوروتروپ که از گروه رابدوویروس ها ، ویروس هاری در حرارت 50 درجه سانتی گراد در عرض 15  دقیقه و در حرارت 60 درجه سانتی گراد در عرض 35 ثانیه و در حرارت 100 درجه سانتی گراد در عرض چند ثانبه ازبین می رود. بنابر این برای ضد عفونی کردن وسایل آْلوده کافی است چند دقیقه آن ها را بجوشانند، فنل، الکل، و فرمل سریعاً ویروس را از بین می برند.

   راههای سرایت بیماری

1.      راه گاز گرفتن: اصلی ترین راه (درگربه سانان از طریق کشیدن پنجول نیز ممکن است)

2.     راه پوست:بیماری هاری از راه پوست سالم قابل سرایت نیست ولی اگر کوچکترین خراش یا زخمی در جلد وجود داشته باشد قابل انتقال خواهد بود.

3.     راه مخاطات:امکان پذیر است، بنابر این سگ ها و گربه های به ظاهر سالم در اواخر دوره کمون بیماری، می توانند از طریق لیسیدن لب و چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می کنند صاحبان خود را به بیماری هاری مبتلا نمایند.

4.     راه تنفس:امکان پذیر است (خصوصاًدر غارهایی که خفاش آلوده زندگی می کند)

5.     راه پیوند اعضاء:دو مورد انتقال در اثر پیوند قرنیه فردیکه مبتلا به هاری بوده و از قرنیه وی جهت 2 نفر استفاده گردیده است، در سال 1373 در ایران گزارش شده است ).

6.     انتقال از راه دستگاه گوارش: بعید است ولی حیوانات گوشتخوار ممکن است بندرت از خوردن لاشه حیوانات تلف شده از بیماری هاری به این بیماری مبتلا شوند. ضمناً بایستی از خوردن گوشت و سایر فراورده های دام های مبتلا به هاری خودداری شود.

7.     انتقال از راه جفت:بعید نیست.

8.     انتقال از طریق وسایل آلوده:بعید است.(چون ویروس هاری بیهوازی است)

9.      انتقال بیماری از انسان به انسان:جز در یک بررسی که در سال 1985 در پاکستان بعمل آمده و تعدادی از بچه های نوزاد که توسط یک نفر ختنه شده بودند و مبتلا به هاری شدند و بعداً معلوم شد که شخص ختنه کننده مراحل آخر دوره کمون هاری را طی می نموده و بر طبق عادت سنتی مقداری از بزاقش را در محل ختنه می ریخته مورد دیگری گزارش نشده است. با این وجود هنگام نگهداری و پرستاری از شخص مبتلا به هاری باید رعایت کلیه جوانب احتیاطی به عمل آمده و ضمن استفاده از وسایل حفاظتی کامل ، لوازم و وسایل بیمار با دقت هر چه تمامتر ضد عفونی گردد، ضناً پزشکان موظفند در مورد هر انسفالیت و فلجی با پرسش در مورد حیوان گزیدگی بیمار به بیماری هاری نیز توجه نماید.

هاری در حیوانات

     کلیه حیوانات خونگرم پستاندار اهلی و وحشی اعم از گوشتخوار ـ علفخوار ـ پرندگان ـ خفاش ها نسبت به بیماری هاری حساس هستند که این تعداد میزبان های مختلف موجب گسترش وسیع بیماری شده است. مسئله هاری شهری در ایران بیشتر مربوط به سگ و در موارد کمی گربه و سایر حیوانات است.

علائم بیماری در حیوانات

     دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولاً 3 ـ 2 هفته و گاهی چند ماه است. در حیوانات دیگر دوره کمون بر حسب نوع حیوان فرق می کند و در غیر گوشتخواران طولانی تر از گوشتخواران می باشد.نکته جالبی که باید به آن اهمیت داده شود این است که در سگ و گربه 3 تا 10 روز قبل از علائم بالینی ( بندرت بیشتر از 3 روز ) ویروس در بزاق حیوان وجود دارد و می تواند بیماری را انتقال دهد. به عبارت دیگر اگر سگ و گربه در زمان گزش آلوده به هاری باشند علائم بالینی حداکثر 5 تا 8 روز بعد در حیوان ظاهر خواهد شد. خوشبختانه با بررسی هائی که توسط کارشناسان انستیتو پاستور ایران در نقاط مختلف کشور بر روی خفاش ها به عمل آمده تا کنون مورد مثبتی مشاهده نشده است.

علائم بیماری در حیوان

     اولین علامت بیماری در رفتار و عادات حیوان می باشد، بطوریکه یا:

      بیش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پیدا می کند و مثل اینکه ا زاو استعانت می طلبد یا

      عصبانی و بد خو گردیده غذای خود را بخوبی نمی خورد.

      پیشرفت بیماری در موارد کمی به صورت فلجی ( هاری ساکت ) در آمده حیوان به گوشه ای پناه برده ابتدا دست ها سپس پاها و بعد سایر اندام ها فلج شده و در اثر فلج دستگاه تنفس تلف می شود.

ولی در بیشتر مواقع پس از گذشت دوره تغییر رفتار، حیوان پریشان و مضطرب و کم کم به صورت وحشی و درنده در آمده به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشیا مختلف پرداخته و خانه خود را ترک و بدون مقصد به هر جا می رود و به هر کس و هر حیوان که سر راه او باشد حمله می کند، پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد و گرسنگی و تشنگی به علت عدم امکان بلع کف از دهانش سرازیر شده و مرتباَ به زمین می خورد، صدای پارس حیوان خشن و ناموزون و بریده و حالت درندگی در چهره اش هویدا می باشد. سگ ها اغلب به وسیله مردم کشته می شود و اگر فرار کند بزودی در اثر فلج دستگاه تنفسی خواهد مرد. گربه پس از طی دوره کمون به محل تاریکی می رود و اگربا چراغ به آن جا بروند به افراد حمله می کند و در مورد هاری پنجه های گربه مثل دندان سگ یا گرگ عمل می کند زیرا گربه دائماَ مشغول لیسیدن پنجه هایش می باشد و مرتب پنجه ها آلوده به بزاق می شوند و موقع پنجه کشیدن بر روی دست و پا یا صورت انسان بیماری را ا زراه خراش انتقال می دهد.

    در حیوانات نشخوار کننده علائم هاری متفاوت است ولی همگی مشکلاتی از نظر بلع پیدا می کنند و آب و کف از دهانشان سرازیر می شود. در چنین مواردی به هیچوجه نباید دست را داخل دهان حیوان کرد.

    در روباه ها گاهی دوره کمون طولانی شده و در این مدت به صورت ناقل سالم در می آیند. در خفاش ها نیز چنین است و گاهی دوره کمون تا یک فصل طول می کشد و در تمام این مدت حتی بدون اینکه دارای تیتر آنتی بادی باشند بیماری را انتقال می دهند. مقدار بزاقی که گرگ دفع می کند خیلی بیشتر از سگ می باشد. ضمناَ در یک بررسی سگی که با ویروس نوع اتیوپپی آلوده شده بود پس از ظهور علائم بالینی به تدریج بهبودی یافته و به تناوب مدت 305 روز ویروس رادر بزاق خود داشته. پس امکان ناقل سالم بودن در سگ هم وجود دارد.

علائم بیماری در انسان

بیماری در انسان دارای 4 مرحله است که عبارتند از:

الف: دوره کمون بیماری: بین 2 تا 8 هفته و گاهی کمتر تا 5 روز و به طور نادر تا 1 سال و بیشتر

عوامل موثر در دوره کمون:

      فاصله محل گاز گرفتگی تامغز: هر چه این فاصله کمتر باشد بیماری زودتر ظاهر خواهد شد.

      وسعت جراحات: هر چه وسعت جراحات بیشتر باشد انتشار ویروس بیشتر و دوره کمون کوتاه تر خواهد بود.

      نوع حیوان مهاجم: گاز گرفتگی به وسیله حیوانات وحشی خصوصاَ گرگ خطرناک و سریع الانتشارتر از گزش حیوانات اهلی است.

    کیفیت محل گاز گرفتگی: گاز گرفتگی هایی که از روی لباس انجام گیرد دوره کمون بیشتری از موارد مشابه در نقاط عریان بدن را خواهد داشت.

      سن: در بچه ها دوره کمون کوتاه تر از بزرگسالان می باشد.

    عوامل دیگر: عوامل دیگری مثل حدت ویروس و راه ورود ویروس در دوره کمون بیماری موثرند ( اگر ویروس ا زراه تنفس وارد شوند دوره کمون کوتاه تری خواهد داشت ).

ب: دوره مقدماتی بیماری: این دوره 2 تا 3 روز قبل از ظهور علائم اصلی بیماری بوده و دوتا سه روز و گاهاَ یک هفته تا ده روز بطول می انجامد.

نشانه های مهم این دوره:

    خستگی ، بی اشتهایی ، افسردگی ، بیقراری ، تف اندازی ، سوزش و خارش و گاهی درد محل گزیدگی ، هیجان ، تحریک پذیری ، بی خوابی ، تب و دردهای شکمی.

ج:  دوره بر انگیختگی: مهم ترین علائم:

      تحریک پذیری شدید، بیمار در اثر کوچکترین صدا یا نور یا سایر محرک هاب شدت متشنج شده و دچار انقباضات شدید عضلانی شده، خود را به در و دیوار زده و اطراف دهان را کف می پوشاند.

    عطش، بیمار عطش فراوان داشته ولی به علت انقباض عضلات گلو قادر به نوشیدن آب نمی باشد و هنگام نوشیدن عق می زند و احساس خفگی می نماید.

      هیدروفوبی ، بیمار بادیدن یا شنیدن صدای آب به شدت تحریک می گردد.

      آئروفوبی ، عبور هوا از روی صورت نیز باعث تحریک بیمار می شود.

نکته:  انسان هار بطور کلی نسبت به تمام محرک های فیزیکی، شیمیایی، حسی، بویایی عکس العمل شدید نشان می دهد ولی این عکس العمل ها و رفتار های تهاجمی 1 تا 5 دقیقه بیشتر طول نکشیده و در فواصل پیدایش آن ها بیمار خسته و کوفته ، آرام و بیحال بر روی تخت یا زمین می افتد.

    صدای بیمار خشن ، لب ها برگشته ، نگاه او ثابت و متحیر و مردمک چشم متسع و اشک از چشما ن وی سرازیر می شود، گاهی حالت لوچی ظاهر می گردد.

      غالباَ استفراغ شدید و خون آلود وجود دارد.

      قدرت تکلم از بیمار سلب شده صدائی شبیه به صدای حیوان مهاجم از خود در می آورد.

   درجه حرارت بدن کمی بالا می رود و ندرتاَ به 40 درجه می رسد، عرق در ابتدای بیماری زیاد است ولی به تدریج کم می شود.

د:  دوره اغماء: بیمار به تدریج با افزایش و تشدید انقباضات عضلانی و نخوردن غذا و نیاشامیدن آب ناتوان و فرسوده شده و در اثر انقباضات شدید عضله قلب و بالاخره فلج دستگاه تنفسی فوت می نماید. ضمناَ نوع فلج در بیمار هار از نوع بالارونده و قرینه می باشد به همین جهت گاهی با بیماری گیلن باره اشتباه می شود. نکته جالب اینکه از ابتدا تا انتهای بیماری هوش و هواس بیمار پابرجا بوده و به اطرافیان خود با ایما و اشاره توصیه می کند که به او نزدیک نشوند و این یک معیار تشخیص برای پزشک معالج می باشد.

هـ : مرحله مرگ

تشخیص هاری:

مورد مظنون ( Suspected ):هر نوع تماس مشکوک انسان با بزاق حیوان ( تا مدت حداکثر 14 روز در گوشتخواران  و 3  الی 4  ماه در علفخواران ) به عنوان حیوان گاز گرفتگی و مشکوک به هاری بوده بایستی ثبت و گزارش گردند.

تشخیص محتمل ( Probable ):بروز علائم بالینی آنسفالو میلیت (ترشح بزاق، سر درد، هیدروفوبی، فتوفوبی و...) با توجه به سابقه بیمار(تماس با بزاق حیوان و یا گزش و یا پیوند عضو).

تشخیص قطعی ( Define ):جداکردن ویروس از مغز و یا بزاق و یا پوست ناحیه گردن و یا مشاهده اجسام نگری درسلولهای عصبی مغز

توضیح : کلیه موارد ب و ج ( محتمل و قطعی ) می بایستی به عنوان مورد هاری ثبت و ضمن گزارش تلفنی فوری درآمار ماهیانه نیز منظور و فرم بررسی همه گیرشناسی انفرادی جهت آنان تکمیل و از طریق معاونت بهداشتی دانشگاه ها و دانشکده های علوم پزشکی به اداره کل پیشگیری و مراقبت بیماریها ارسال گردد.

تشخیص هاری در انسان:

الف :  قبل از بروز علائم :

1.      تشخیص هاری در حیوان مهاجم بوسیله دکتر دامپزشک.

2.    تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت 10 روز تمام ، و اگر تا روز تزریق نوبت چهارم واکسن(روز چهاردهم)سگ زنده ماند مسلماَ هار نیست و باید از ادامه واکسیناسیون شخص گزیده شده خودداری شود.

3.   کشتن حیوان مشکوک به هاری و ارسال سر حیوان به انستیتو پاستور( بریدن سر حیوان باید  بوسیله مامورین دامپزشکی یا بهداشت با استفاد هاز وسائل کامل خفاظتی انجام می گیرد و در یک کیسه نایلونی ضخیم غیر قابل نفوذقرار داده و آن را در یک یخدان پر از یخ قرار می دهند ).

4.     نمونه برداری از بافت مغز با استفاد ه از کیت های مخصوص نمونه برداری.

ب :  بعد از ظهور علائم و مرگ :

    پس از ظهور علائم هاری و به منظور تشخیص قطعی بیماری در انسان پس از فوت می بایستی مراتب تلفنی با بخش هاری و به منظور نمونه برداری ( اتوپسی ) اعلام و هماهنگی و اقدام لازم بعمل آید.

درمان :

    هر چند بیمار مبتلا به هاری پس از ظهور علائم بالینی قاعدتاَ محکوم به مرگ می باشد ولی بدلیل اینکه سه مورد بهبودی از بیماری در انسان و موارد بیشتری در حیوانات گزارش شده است. بیمار را باید تحت مراقبت های ویژه قرار داد به این ترتیب که او را در یک اطاق کم نور در محلی بی سر و صدا و ساکت  و آرام بستری نموده اقدامات زیر را انجام داد :

      تامین تعادل الکترولیتی.

      تزریق داروهای آرامبخش و ضد تشنج.

      تزریق آنتی بیوتیک در صورت وجود عفونت.

      ساکشن مواد ترشحی از ریه و باز نگهداشتن راههای تنفسی و در صورت امکان استفاد ه از دستگاه ریه مکانیکی.

نکته: افرادی که از بیماران هار مراقبت می نمایند باید قبلاَ بر علیه بیماری هاری واکسینه شده باشند و در تمام مدت تماس از ماسک ، دستکش ، عینک ، و گان استفاده نمایند. ضمناَ تمام کسانیکه باب یمار هار تماس مخاطی داشته یا در معرض تماس با بزاق و تراوشات دهان بیمار قرار گرفته اند علی الخصوص که دارای زخم باز یا ترک خوردگی در دست و پا باشند اگر قبلاَ واکسینه نشده اند باید یکدوره کامل واکسن ( پنج نوبت ) تزریق نمایند.

جسد شخص فوت شده از بیماری هاری نباید بطور معمول کفن و دفن شود بلکه باید جسد را پس از ضد عفونی در یک قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیر قابل نفوذ پس از پاشیدن پودرهای ضد عفونی کننده پیچیده و به صورت بسته بندی دفن بهداشتی نمایند.